Телефоны в Санкт-Петербурге
+7 (812) 336-50-02
+7 (812) 336-51-08
   
Content

  • Банк стволовых клеток
    пуповинной крови
  • Медицинский центр
    «Покровский»
  • Лабораторная диагностика
  • Клеточные технологии
  • Генетический центр «Покровский»

Организация работы общественного регистра доноров пуповинной крови и инновационные подходы для улучшения исходов трансплантации гематопоэтических стволовых клеток в педиатрии

   Трансплантация пуповинной крови (ТПК) широко используется для лечения большого количества заболеваний у детей. По сравнению с трансплантацией костного мозга, преимуществами ТПК являются меньшая частота и выраженность реакции «трансплантат-против-хозяина», более простой способ получения СК ПК, возможность использования доноров, несовместимых с реципиентом по системе HLA. Однако, несмотря на эти преимущества, большой опыт, собранный за последнее десятилетие ясно показал, что пациенты после ТПК могут подвергаться возросшему риску ранних фатальных осложнений, связанных с более продолжительным сроком приживления донорских гемопоэтических клеток, замедленной скоростью восстановления нейтрофилов и недостаточным адоптивным переносом патоген-специфических Т-клеток.

Организация работы общественного регистра доноров пуповинной крови и инновационные подходы для улучшения исходов трансплантации гематопоэтических стволовых клеток в педиатрии


   Рисунок 1. Аллогенная трансплантация гематопоэтических стволовых клеток костного мозга, периферической крови и пуповинной крови у детей и взрослых.

   Существует обратная зависимость между вводимым количеством ядерных клеток ПК на килограмм массы тела реципиента и риском смерти от причин, связанных с трансплантацией. Таким образом, неудивительно, что в последнее время изучаются и разрабатываются стратегии, направленные на увеличение количества прогениторов ПК, облегчение хоуминга СК и переноса патоген-специфических лимфоцитов. В частности, отбор наиболее богатых образцов пуповинной крови, инфузия двух образцов одному реципиенту, внутрикостное введение СК ПК, трансплантация ex-vivo размноженных прогениторов может внести свой вклад в улучшение результатов ТПК.

   Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) широко распространена для лечения детей (рис. 1), пораженных различными наследственными и/или гематологическими заболеваниями как злокачественного так и незлокачественного генеза [1, 2]. Со времени первой успешной ТГСК с использованием клеток костного мозга прошло уже более 40 лет [3, 4], и благодаря этой процедуре были излечены тысячи детей, однако с течением времени в использовании ТГСК произошло большое количество значительных изменений и дополнений. Например, если в течение длительного периода времени единственным типом донора был HLA-совместимый сиблинг, то в последние два десятилетия совместимые неродственные добровольцы, неродственные образцы пуповинной крови (ПК) и неполностью совместимые по гаплотипу члены семьи стали широко задействуются для трансплантации пациентам, у которых нет HLA-идентичного родственника. В этой связи необходимо подчеркнуть, что только у 25% пациентов, нуждающихся в аллотрансплантате гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), есть HLA-идентичный сиблинг.

   Первая успешная трансплантация ПК (ТПК) была осуществлена в 1988 г. ребенку с анемией Фанкони от здоровой, HLA-идентичной сестры [5]. Этот первый успех вымостил путь к совершенно новым областям аллогенной ТГСК и показал, что один образец ПК может быть криоконсервирован, разморожен и пересажен миелоаблатированному «хозяину» и может прижиться на длительное время. С тех пор аллогенная ТПК широко применялась для лечения детей, нуждающихся в ТГСК [6, 7]. По сравнению с трансплантацией КМ (ТКМ), преимуществами ТПК являются простота и безопасность сбора гемопоэтичесикх клеток, низкий риск вирусной контаминации трансплантата, высокая доступность при задействовании неродственного донора и низкая встречаемость и выраженность как острой так и хронической реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ), таблица 1. В этой связи необходимо упомянуть, что использование ПК расширило возможность проведения ТГСК в ситуации несовпадения по HLA, и это связано с особенными иммунологическими характеристиками лимфоцитов плацентарной крови, демонстрирующих более низкий аллореактивный потенциал чем лимфоциты КМ или периферической крови [8, 6].

   В настоящее время ТПК в основном применяется для педиатрических пациентов и количество трансплантаций от неродственных доноров за последние несколько лет сильно выросло. Можно говорить о том, что на сегодняшний день тысячам детей была проведена ТПК в связи с различными генетическими, гематологическими, метаболическими и онкологическими заболеваниями. Прогресс в области ТПК связан с растущим интересом во всем мире к организации и развитию банков ПК, и сегодня в более чем 40 банках ПК доступны более 400.000 образцов [9].

Таблица 1. Преимущества и недостатки трансплантации ГСК ПК по сравнению с трансплантацией КМ
Премущества Ограничения
Для донора Для реципиента Для донора Для реципиента
Простой и безопасный сбор без неудобства/риска связанного с общей анестезией Легко доступно Этические проблемы, связанные с донацией Больший риск отторжения
Меньшая встречаемость психологических проблем связанных с эмоциональным вовлечением ребенка-донора и возможной недостаточностью трансплантата Нет риска отказа донора   Замедленное восстановление нейтрофилов и тромбоцитов
  Низкий риск как острой так и хронической РТПХ   Низкая передача Т и В-клеток
  Возможность трансплантации от несовместимых по 1 или 2 антигенам HLA   Теоретически больший риск передачи наследственных заболеваний, переносимых гемопоэтическими клетками
  Нет отсева доноров    
  Низкий риск вирусной контаминации (в т.ч. ЦМВ, ВЭБ) и достаточно низкий риск передачи инфекционного заболевания    

   Исходы ТПК у детей были подробно изложены, а также тщательно проанализированы у групп детей со специфическими заболеваниями, такими как острая миелоидная лейкемия [10], синдром Гурлер [11], болезнь Краббе [12], анемия Фанкони [13], гемоглобинопатии [14] и лизосомные и пероксисомные болезни накопления [15]. Также, несколько опубликованных сообщений сравнили исход ТПК и ТКМ от неродственных доноров у детей с онкогематологическими заболеваниями [16, 17, 18]. Во всех этих исследованиях у реципиентов ТПК от доноров с большим количеством несовпадений по системе HLA, и с количеством ядерных клеток на один порядок меньшим было замедленное восстановление нейтрофилов и тромбоцитов и меньшая встречаемость РТПХ по сравнению с детьми, получившими ТКМ. Несмотря на это, у реципиентов неродственной ТПК и ТКМ и уровень рецидивов и общая выживаемость не отличалась.

   Для подтверждения этого недавно был проведен анализ [18]: 503 детей с острой лейкемией которым проводилась ТПК от неродственных доноров сравнивались с 282 реципиентами ТКМ (116 были совмещены по 4 локусам HLA (HLA-A,-B, -C и DRB1, то есть восемь из восьми)). Из группы реципиентов ТПК только у 35 были совпадения по HLA-A, B (антигенный уровень) и DRB1 (аллельный уровень), 201 не совпадали по одному локусу и 267 – по двум. По сравнению с детьми, которым проводилась ТКМ с полным совпадением по аллелям HLA, у пациентов, которым проводилась трансплантация образцов ПК с одним или двумя несовпадениями по HLA была сходная 5-летняя выживаемость (45% пациентов получивших ТПК с одним несовпадением и количеством клеток 3 x 107 ядерных клеток/кг массы тела реципиента с уменьшением до 36% при более низком количестве клеток и до 33% для пациентов, получивших ТПК с несовпадением по двум антигенам против 38% при аллель-совпадающих ТКМ). Лучший исход наблюдался у 35 детей после совмещенной по системе HLA ТПК, у которых безрецидивная выживаемость была 60%. Уровень трансплантат-ассоциированной смертности был выше у детей после ТПК несовпадающей по 2 антигенам (относительный риск 2,31, Р=0,0003) или после ТПК, несовпадающей по одному антигену и с количеством клеток менее 3 x 107 ядерных клеток/кг массы тела реципиента (относительный риск 1,88, Р=0,0455). Такой возросший риск смерти от причин, связанных с трансплантацией, тем не менее, компенсировался более низкой частотой рецидива после ТПК, несовпадающей по 2 антигенам HLA.

Организация работы общественного регистра доноров пуповинной крови и инновационные подходы для улучшения исходов трансплантации гематопоэтических стволовых клеток в педиатрии


   Рисунок 2. Общее количество находящихся на хранении образцов пуповинной крови (по материалам http://www.bmdw.org).

   В настоящее время, метаанализы, комбинирующие несколько сравнительных исследований подтвердили, что разницы в 2-летней общей выживаемости между детьми после неродственной ТПК или ТКМ нет [19], и, таким образом, нет сомнений что в отсутствии HLA-идентичного семейного донора, неродственная ТПК может считаться возможным вариантом для детей как со злокачественными так и с незлокачественными заболеваниями.

   Большое количество ранее опубликованных исследований определили факторы, влияющие на исход связанные с пациентом, заболеванием и трансплантатом. Среди этих факторов ранняя стадия заболевания, серологически первичный ТПК реципиент-негативный цитомегаловирус (ЦМВ), отмена метотрексата во время профилактики РТПХ и использование флударабина или тиотепа в режиме кондиционирования были ассоциированы с лучшими исходами [14, 10, 13, 20]. Однако почти во всех исследованиях наиболее важным и лимитирующим фактором, влияющим на исход является клеточная доза на килограмм массы тела реципиента, выраженная или как общее количество ядерных клеток или как количество CD34+ клеток, которое как обнаружилось, коррелирует с приживлением, частотой неблагоприятных событий, связанных с трансплантатом и с выживаемостью [21, 17, 22, 23, 18, 20]. Конечно, так как большее количество вводимых на килограмм массы тела реципиента клеток обеспечивает лучший исход, сейчас рекомендовано выбирать образцы ПК с количеством ядерных клеток/кг массы тела до размораживания по крайней мере 2,5-3 × 107 [23].

   Влияние несовместимости по HLA-антигенам в паре донор/реципиент на исход неродственной ТПК дискутируется и не полностью определено. Причиной затруднения в определении этого влияния, как видно из имеющихся данных, является то, что рекомендации по выбору доноров, базирующиеся на несовместимости по системе HLA связаны с гетерогенностью популяции пациентов, режимом профилактики РТПХ, с недостаточной аккуратностью HLA-типирования и с частым отсутствием молекулярного типирования высокого разрешения. Очевидно также, что доза клеток и количество несовпадений по HLA-антигенам взаимодействуют между собой, влияя на вероятность приживления и другие исходы. Конечно, как уже упоминалось раньше, более высокая доза клеток в трансплантате может частично нивелировать негативное воздействие несовпадения по системе HLA для каждого уровня несовместимости по НLA-антигенам [18].

   Очевидно, что требования к клеточной дозе и совместимости по HLA-антигенам различаются также и в соответствии с причиной ( злокачественной или незлокачественной ) заболевания пациента. В этой связи, группа Eurocord проанализировала более 1200 случаев пациентов со злокачественными (n = 925) и незлокачественными (n = 279) заболеваниями (неопубликованные данные Eurocord и [9]). Гистосовместимость донор-реципиент определялась серологически или молекулярно-генетическим методом типирования низкого разрешения для локусов HLA-A и HLA-B и молекулярно-генетическим методом типирования высокого разрешения для локуса HLA-DRB1. В группе злокачественных заболеваний количество несоответствий по HLA-антигенам между донором и реципиентом было ассоциировано с замедленным приживлением и большей частотой трансплантат-ассоциированной смертности и хронической РТПХ; однако также сокращался риск рецидива, что приводило к общему снижению влияния несовпадения по HLA на безрецидивную выживаемость в целом. Увеличение клеточной дозы нивелирует эффект несовпадения по системе HLA, но только у пациентов, которым проводилась ТПК от доноров с несовпадением по одному или двум антигенам HLA, но не по трем. Напротив, в случае незлокачественных заболеваний, несовпадение по HLA играет основную роль в приживлении, РТПХ, трансплантат-ассоциированной смертности и вероятности общей выживаемости, которое только частично может компенсироваться увеличением дозы клеток.

   В целом, ясно, что неродственная ТПК может назначаться каждому ребенку с злокачественным или незлокачественным заболеванием, нуждающемуся в аллотрансплантате. Лучший отбор пациента и внимание к легкомодифицируемым факторам, таким как подбор богатого клетками образца ПК с количеством несовместимостей по HLA-антигенам не превышающим двух, а также оптимизация режима кондиционирования и профилактика РТПХ сможет в дальнейшем улучшить исход ТПК.

Стратегии по увеличению количества вводимых пациенту ГСК ПК

   Как упоминалось выше, риск смерти от осложнений, связанных с трансплантацией в раннем посттрансплантационном периоде обратно зависим от количества клеток, вводимых на килограмм массы тела пациента [24, 23, 21, 17, 22]. По приблизительным оценкам, только 20% образцов ПК хранящихся сегодня в банках будут достаточны для пациента весом 75 кг в соответствии с рекомендованной пороговой дозе клеток (>2,5 × 107 общих ядерных клеток/кг массы тела). В свете этих данных неудивительно, что на путях, способных увеличить количество клеток ПК для трансплантации сконцентрировано большое количество исследований.

   В этой связи, для того чтобы разрешить проблему низкой дозы клеток-предшественников, были предприняты попытки ex vivo экспансии клеток ПК. Целью этих мероприятий была разработка воспроизводимых и надежных методик по увеличению количества стволовых клеток и клеток-предшественников для трансплантации, полученных из одного образца ПК. Несколько in-vitro исследований показали, что количество стволовых клеток ПК увеличивается при помощи ex vivo экспансии, что сравнимо с клетками КМ [25, 26]. Однако для методов ex vivo экспансии клеток ПК существует значительное препятствие - способность генерировать увеличенную популяцию коммитированных гемопоэтических клеток-предшественников без воздействия на более незрелые клетки, которые являются важными гемопоэтическими репопулирующими клетками. В отношении этого, многообещающим является использование в культуре ингибиторов дифференцировки, таких как хелатор меди тетраэтиленпентамин (ТЭПА) и цитокиновых коктейлей включающих в себя тромбопоэтин и FLT3 [26, 27].

   После обнадеживающих результатов, полученных на мышах [26] и демонстрации безопасности такого подхода на единичном пациенте [28], с целью изучения доступности, безопасности и эффективности трансплантации ex vivo размноженных ГСК были проведены два двухфазных исследования [29, 30]. В первом исследовании 28 пациентам вводились клетки ПК, размноженные ex vivo на автоматическом устройстве для культивирования с непрерывной перфузией [29]. Клетки ПК культивировались в устройстве и затем применялись как толчок для обычного трансплантата на 12 день после трансплантации. Экспансия общих клеток и колониеобразующих единиц появилась во всех случаях, однако её показатели сильно варьировались. Процедура была удобной и инфузия безопасной, но, к несчастью, у трех пациентов была выявлена недостаточность трансплантата, а скорость миелоидного, эритроидного или тромбоцитарного энграфтмента не увеличилась [29]. Во втором исследовании [30], 10 пациентов с прогрессирующими онкогематологическими заболеваниями, средний возраст-21 год (7-53 года), средний вес 68,5 кг (30,9-82,2 кг) получили CD133+ предшественники из ПК, культивированные в среде, содержащей фактор стволовых клеток, лиганд FLT-3, интерлейкин-6, тромбопоэтин и ТЭПА. Приживление трансплантата наблюдалось у 9 пациентов и среднее время энграфтмента нейтрофилов и тромбоцитов составило 30 (16–46) и 48 (35–105) дней соответственно. Следует обратить внимание что ни у одного пациента не развилась острая РТПХ III-IV ст. В общем, из полученных из этих исследований данных, можно предположить, что клетки ПК могут культивироваться ex vivo, производя большое количество гемопоэтических предшественников, и что введение этих ex vivo размноженных клеток безопасно. Для определения того, может ли использование культивированных клеток оказать благоприятное воздействие на сроки успешного приживления и выживаемость у пациентов после ТПК, необходимы дальнейшие исследования.

   Инфузия двух образцов ПК одному реципиенту также была предложена как путь преодоления ограничения клеточной дозы одного образца, особенно для взрослого пациента, или, в общем, для реципиента с массой тела, превышающей 40-50 кг [31, 32, 33]. ТПК двух образцов (ДТПК) показало свою эффективность как после миелоаблативного режима кондиционирования, так и после режима со сниженной интенсивностью, значительно улучшая сроки приживления трансплантата по сравнению с однодозовой ТПК [31, 32, 33]. В большинстве ДТПК, оба образца ПК были частично несовместимы по HLA с реципиентом, а так же друг с другом, а устойчивый гемопоэз после такой трансплантации развивается обычно от одного донора. В частности, Barker и др. [31] доложили, что в течение 1 месяца после трансплантации у более 70% реципиентов ДТПК проявился гемопоэз от одного образца ПК, а к сотому дню у всех пациентов был гемопоэз от одного донора. Тем не менее, другие исследовательские группы выявили, что у небольшого количества пациентов может наблюдаться смешанный химеризм с участием обоих образцов ПК [34, 33]. Биологические механизмы доминирования одного донора при ТПК двух образцов еще не вполне ясен. Данные, предоставленные Barker и др. [31] показали, что оценка общего количества ядерных клеток, доза CD34+ клеток, а также HLA несовместимость донор-реципиент не может точно предсказать, какой из двух образцов ПК будет доминировать, но в доминирующем образце ПК более высокое содержание CD3+ Т-лимфоцитов. Однако это более позднее наблюдение той же группой при анализе большей группы пациентов не подтвердилось [32]. Логично предположить, что механизмом, вызывающим феномен доминирования одного образца ПК, наблюдающийся у пациентов после ДТПК, является аллореактивность трансплантат-против-трансплантата, медиатором которой являются Т-лимфоциты и/или естественные киллерные клетки, хотя нельзя исключить и того, что пролиферативный потенциал ГСК, содержащихся в каждом из двух образцов также может играть свою роль.

   Недавний анализ [35] официально доказал что частота острой РТПХ II-IV ст. выше у пациентов после ДТПК по сравнению с ТПК одного образца (58% против 39%, P < 0,01). Однако частота острой РТПХ III-IV ст. в обеих группах была примерно одинакова, а кумулятивная частота возникновения в течение 1 года трансплантат-ассоциированной смертности после ДТПК была значимо ниже (24% против 39%, P = 0,02) даже если у реципиентов была острая РТПХ II-IV ст. (20% против 39%, P = 0,05). Более того, острая РТПХ после трансплантации двух частично HLA-совместимых образцов ПК появляется на более ранних сроках и с более частыми кожными проявлениями, чем при трансплантации одного образца. Так как сейчас признано, что ДТПК способна улучшать сроки приживления трансплантата и сокращает риск трансплантат-ассоциированной смертности, остается доказать может ли использование несовместимых по HLA образцов при ДТПК также сокращать риск рецидива у пациентов с лейкемией.

Стратегии по оптимизации хоуминга/приживления ГСК

   Ниша костного мозга представляет собой наиболее подходящую среду обитания для ГСК, обеспечивая пространственную структуру, которая способствует как самообновлению ГСК, так и клеточной дифференцировке. Клеточный состав ниши костного мозга представлен макрофагами, фибробластами, адипоцитами, остеопрогениторами, эндотелиальными клетками, ретикулярными клетками и мезенхимными стромальными клетками (МСК); все эти элементы вносят свой вклад в обеспечение гемопоэза через взаимодействие с ГСК с вовлечением большого количества молекул, в том числе кадгеринов, интегринов, хемокинов и цитокинов [36]. МСК являются мультипотентными клетками, способными к дифференцировке в различные мезенхимальные линии [37]; они проявляют свои уникальные модуляторные свойства на все клетки, вовлеченные в иммунный ответ [38, 39], и, таким образом, их использование может иметь практический интерес в клиническом применении ТГСК [37]. Котрансплантация МСК человека применялась для обеспечения приживления ГСК, полученных из ПК у NOD/SCID мышей и у овечьих зародышей [40, 41, 42]. Эффект улучшения, включающий в себя клетки миелоидного, лимфоидного и мегакарицитарного рядов, ясно заметен даже при низком содержании гемопоэтических клеток [42]. Эти экспериментальные данные наряду с известной физиологической ролью МСК в поддержке гемопоэза обеспечили научное обоснование для определения способности этих клеток способствовать восстановлению гемопоэза у пациентов, которым проводится аллогенная ТГСК. Первое большое мультицентровое клиническое исследование по использованию МСК для ускорения восстановления гемопоэза после аллогенной ТГСК было проведено на 46 пациентах, которым проводилась трансплантация от HLA-идентичного сиблинга [43]. Коинфузия МСК не ассоциировалась с неблагоприятными эффектами; восстановление гемопоэза практически у всех пациентов было быстрым, РТПХ от умеренной до выраженной наблюдалась у 28% пациентов [43]. Экспансия полученных от донора МСК была практически осуществимой, а клиническое использование было безопасным и эффективным также и у детей, которым пересаживался обедненный Т-клетками аллотрансплантат стволовых клеток периферической крови от несовместимых по HLA-антигенам родственников [44]. У всех пациентов получивших МСК было выявлено длительное приживление ГСК без неблагоприятных реакций. Это исследование [44] предположило, что котрансплантация ГСК и МСК может модулировать аллореактивность хозяина и/или обеспечивать лучшее приживление донорских гемопоэтических клеток, сокращая риск раннего отторжения трансплантата, при наличии несовместимости по HLA-антигенам в паре донор/реципиент.

   Вначале МСК были применены у единичного пациента с целью улучшения исхода двойной ТПК [45]. У этого пациента применение МСК не сопровождалось клинически значимыми побочными эффектами и, что интересно, описанное доминирование одного образца после трансплантации нескольких образцов ПК не подтвердилось [45]. Совсем недавно были доложены результаты первого двухфазного клинического исследования направленного на доказательство безопасности котрансплантации культивированных ex vivo аллогенных МСК человека от гаплоидентичного родственного донора с неродственной ТПК [46]. В это исследование были включены восемь детей, получивших среднюю дозу 2,1 × 106 (0,9–5,0) МСК/кг массы тела реципиента. Инфузия культивированных ex vivo гаплоидентичных МСК оказалась безопасной, у всех пациентов восстановление нейтрофилов произошло в среднем на 19 день после аллотрансплантации. В сумме, эти данные предполагают, что коинфузия МСК может быть перспективной стратегией по оптимизации приживления прогениторов ПК, особенно при наличии несовместимости по HLA-антигенам между донором и реципиентом. Тем не менее, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для точного определения роли инфузии неродственных аллогенных несовпадающих по HLA МСК в оптимизации исходов ТПК у детей.

   Была также выдвинута гипотеза о том, что прямая внутрикостная трансплантация клеток ПК может улучшить восстановление гемопоэза в результате лучшего хоуминга стволовых клеток. Эта гипотеза была основана на наблюдении того, что только небольшая фракция (10-15%) клеток, введенных внутривенно, мигрирует в области гемопоэза, возможно из-за того, что большинство клеток задерживаются в других органах, в частности, в легких [47]. Прямое внутрикостное введение гемопоэтических стволовых клеток летально облученным мышам привело к репопуляции костного мозга, превосходившей в 10 раз репопуляцию после внутривенного введения гемопоэтических клеток [48]. Совсем недавно были обнародованы результаты первого клинического исследования прямой внутрикостной трансплантации клеток ПК [49]. В исследование было включено 32 взрослых пациента с острой миелоидной (n = 20) или лимфобластной лейкемией (n = 12), первичными конечными точками стала вероятность восстановления нейтрофилов и тромбоцитов. Клетки ПК были сконцентрированы в четырех 5-мл шприцах и введены в верхнюю заднюю ость подвздошной кости под кратковременной общей анестезией. Нежелательные побочные эффекты отсутствовали. За исключением четырех пациентов, умерших в течение 12 дней после аллотрансплантации, у всех пациентов было получено восстановление нейтрофилов несмотря на малое количество ядерных клеток ПК на кг массы тела пациента (медиана 1,9 × 107/кг, (0,98–4,20)).Восстановление тромбоцитов было достаточно быстрым – медиана времени до достижения самоподдерживающегося количества тромбоцитов более 20 × 109/л составила 36 дней (16–64). Необходимо отметить, что ни у одного пациента не развилась острая РТПХ III–IVст. Эти данные показывают, что внутрикостная ТПК является приемлемым и безопасным методом, способным преодолеть проблему недостаточности трансплантата, даже при трансплантации небольшого количества несовместимых по HLA клеток ПК и гарантировать быстрое восстановление тромбоцитов. Эта техника представляет интерес для педиатров, распространяющих применение ТПК также и на подростков или пациентов, чей вес превышает 40-50кг. Сниженная частота как острой, так и хронической РТПХ вызывает большой интерес и может быть интерпретирована как последовательность немедленного контакта лимфоцитов ПК с МСК и остеобластами, расположенными в нишах костного мозга; ведь для обоих этих видов клеток была доказана способность к снижению аллореактивности [50, 39, 38]. Более ограниченная в сравнении с тем, что происходит после внутривенного введения, миграция трансплантированных донорских Т-лимфоцитов к лимфатическим органам, где они могли бы быть немедленно атакованы антиген-презентирующими клетками хозяина, также может вносить вклад в сокращение частоты и выраженности РТПХ.

   Опыт по внутрикостной ТПК по-прежнему ограничен и вопрос о том, сколько клеток фактически остается в костном мозге после внутрикостной инфузии, и сколько выходят в кровоток все еще остается открытым. Однако если другие исследования подтвердят результаты, полученные в этом пилотном исследовании, у прямого внутрикостного введения есть большой потенциал для значительного изменения текущей практики ТПК.

   Основываясь на данных о быстром приживлении трансплантата мобилизованных ГСК и быстром приживлении и редкой встречаемости РТПХ у пациентов после трансплантации МГСК, обедненных Т-клетками [51], группой исследователей под руководством M. Fernandes был предложен метод «трансплантата-мостика». Суть методики заключается в коинфузии при ТПК мобилизованных гемопоэтических стволовых клеток от второго донора [52]. 55 взрослым пациентам со средним возрастом-34 года (16-60 лет ) и весом-69 кг (43-95) с лимфопролиферативными (n=27) и миелопролиферативными (n=28) заболеваниями высокой степени риска после кондиционирования ( как миелоаблативного режима так и режима сокращенной интенсивности) совместно с ТПК: общее количество ядерных клеток - 2,3 х 107/кг (1,14-4,30), общее количество CD34+- 0,1 х 106/кг (0,04-2,86), несовпадение по антигенам системы HLA- 2 (0-3) проводилась коинфузия мобилизованных из периферической крови второго донора гемопоэтических стволовых клеток – общее количество ГСК (CD34+ и/или CD133+)- 2,3 х 106/кг (1,05-2,84). В результате такой котрансплантации время восстановление общих ядерных клеток >0,5 х 109/л составило 9-36 дней, в основном, за счет мобилизованных гемопоэтических стволовых клеток, в то время как время восстановления общих ядерных клеток ПК >0,5 х 109/л составило 13-57 дней. Время восстановления тромбоцитов >20 х 109/кг составило 32 дня, полный химеризм развился на 11-186 день. Таким образом, предложенная методика позволяет существенно укоротить время посттрансплантационной нейтропении, а, значит и снизить трансплантат-ассоциированную смертность за счет снижения риска развития инфекций. По уровням итоговой выживаемости и бессобытийной выживаемости результаты «двойной» трансплантации сравнимы с результатами после трансплантации от HLA-идентичного семейного донора что в целом ставит этот метод в один ряд с методами, наиболее перспективными для улучшения исходов трансплантации.

Стратегии по активации патоген-специфического восстановления иммунитета после ТПК

   Большое количество различных исследований показало, что раннее восстановление адаптивной иммунной системы после ТПК обеспечивается преимущественно выходом в периферический кровоток донорских зрелых Т- и В-лимфоцитов, перенесенных с трансплантатом [53, 54, 55, 56]. Восстановление количества Т- и В-клеток у детей после неродственной трансплантации, по-видимому, сравнимо с неродственной ТКМ [57, 58, 59] и отличается в лучшую сторону благодаря низкой частоте и выраженности РТПХ, фактора, ослабляющего восстановление иммунитета, также хорошо известно, что лимфоциты ПК являются наивными клетками [8, 57]. Таким образом, недостаток передачи антиген-специфичных лимфоцитов от донора может привести у реципиентов ТПК к замедленному восстановлению патоген-специфичного иммунного ответа и, впоследствии, к возрастанию риска инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде. Сегодня уже несколько исследований подтвердили высокую частоту ранних инфекционных осложнений у пациентов после ТПК приводящих к большинству трансплантат-ассоциированных смертей, относящихся частично и к дефекту адаптивного иммунного ответа [24, 21, 60, 17, 61].

   Для ускорения реконституции патоген-специфичного иммунного ответа у реципиентов аллогенной ТГСК может использоваться несколько подходов. С целью защиты реципиентов в ранний посттрансплантационный период изучались сложные методики адоптивного введения Т-клеточных линий или клонов, генерированных ex vivo и специфичных для наиболее распространенных и угрожающих жизни патогенов (в частности, вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ), ЦМВ человека) [62]. Некоторые из этих направлений были успешно протестированы в нескольких пилотных клинических исследованиях в условиях недостаточного адоптивного переноса Т-клеток памяти при ТПК, в частности при ТГСК, обедненной Т-клетками [63, 64, 65]. Все эти исследования ясно показали, что донорские патоген-специфичные Т-клетки, адоптивно передающиеся при трансплантации, могут культивироваться in vivo, внося значительный вклад в восстановления специфичного иммунитета и защитить пациентов от угрожающих жизни инфекционных осложнений.

   Данных по методикам адоптивного переноса культивированных in vitro вирус-специфичных цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) из ПК, способных сокращать частоту угрожающих жизни заболеваний у реципиентов аллогенной ТПК недостаточно. Конечно, адоптивная иммунотерапия после ТПК ограничена из-за сложности генерирования антиген-специфичных Т-лимфоцитов из функционально наивных Т-клеток ПК и, возможно также из-за наблюдения, что Т-лимфоциты ПК функционально ориентированы как Т-хелперы 2 типа (Тх2)/Т-цитотоксические клетки 2 типа (Тц2) [66, 67]. Более того, все методики, нацеленные на генерацию ex vivo патоген-специфичных Т-лимфоцитов должны проводиться с небольшим количеством мононуклеарных клеток, так как ограниченное количество клеток, доступных в одном образце, не позволяет зарезервировать необходимую их часть для использования в методах клеточной терапии. При этом, однако, проведение ТПК может неплохо подходить для адоптивной иммунотерапии, так как медленный темп восстановления гемопоэза обеспечивает период относительной лимфопении, во время которого адоптивно перенесенные Т-лимфоциты могут распространяться, используя механизмы гомеостаза присущие восстановлению пула лимфоцитов; более того, наблюдаемая после ТПК низкая частота выраженной РТПХ приводит к низкой вероятности того, что реципиентов будут лечить иммуносупрессивными средствами, способными негативно повлиять на функцию и жизнеспособность перенесенных Т-клеток.

   Два недавних исследования обосновали возможность генерации in vitro вирус-специфических ЦТЛ из наивных лимфоцитов ПК человека [68, 69]. В первом исследовании Т-лимфоциты ПК были обработаны цитокинами чтобы запустить дифференцировку по линии Тх1/Тц1 до столкновения с полученными из CD34+ клеток и моноцитов дендритными клетками, трансфицированными антигенами ЦМВ человека [68]. Совсем недавно, используя инфицированные ВЭБ В-лимфоциты, трансдуцированные клиническим аденовирусным вектором типа Ad5f35CMVpp65 как источник антигенов ВЭБ, аденовируса и ЦМВ, стало возможным культивировать вирус-специфические Т-лимфоциты из Т-клеток ПК [69]. Полученные из ПК ЦТЛ распознают множественные вирусные эпитопы, включая CD4-рестриктивные аденовирус-гексон эпитопы и иммуносубдоминантные CD4 и CD8-рестриктивные эпитопы ЦМВ pp65. Процедуры, описанные этими авторами, представляют элегантную демонстрацию того, что патоген-специфичная популяция Т-лимфоцитов может быть получена путем манипуляций с клетками ПК, эти подходы могут стать выигрышными при развитии эффективных клинических методик, способных как предотвращать, так и лечить оппортунистические/вирусные инфекции у реципиентов ТПК.

   С точки зрения использования адоптивной клеточной терапии для развития или усиления атаки иммунными клетками опухоли-мишени, также было показано, что через методики генной инженерии, способные ввести гибридный иммунорецептор чтобы перенаправить специфичность Т-клеток на желаемую, полученные из ПК Т-лимфоциты могут быть переведены в специфичные для молекулы CD19, размножены in vitro и нацелены на CD19 на злокачественных В-клетках in vitro и in vivo [70]. Будет резонным предположить, что эти ex vivo размноженные донорские опухоль-специфичные Т-лимфоциты ПК могут использоваться для усиления эффекта трансплантат-против-лейкемии, сокращая таким образом частоту рецидива лейкемии у пациентов, которым проводится ТПК при CD19+ ОЛЛ.

   Таким образом, несмотря на то, что ТПК широко и успешно используется у детей, нуждающихся в аллотрансплантате, по-прежнему существует пространство для улучшения результатов. Так как основной причиной неудачи лечения после ТПК является риск смерти в раннем посттрансплантационном периоде, связанный в основном с замедленным/недостаточным восстановлением гемопоэза и с отсутствием адоптивного переноса с трансплантатом антиген-распознающих лимфоцитов, необходимо развивать стратегии, направленные на ускорение гемопоэтического и патоген-специфического иммунного ответа. Более тесное сотрудничество трансляционных исследователей и клиницистов обеспечит идеальную среду для оптимизации этих направлений и более успешного проведения процедуры ТПК.

Литература:

  1. Locatelli, F. & Burgio, G.R. (1998) Transplant of haematopoietic stem cells in childhood: where we are and where we are going. Haematologica, 83, 550–563.
  2. Copelan, E.A. (2006) Hematopoietic stem-cell transplantation. New England Journal of Medicine, 354, 1813–1826.
  3. Bach, F.H., Albertini, R.J., Joo, P., Anderson, J.L. & Bortin, M.M. (1968) Bone marrow transplantation in a patient with the Wiskott–Aldrich syndrome. Lancet, 2, 1364–1366.
  4. Gatti, R.A., Meuwissen, H.J., Allen, H.D., Hong, R. & Good, R.A. (1968) Immunological reconstitution of sex linked lymphopenic immunological deficiency. Lancet, 2, 1366–1369.
  5. Gluckman, E., Broxmeyer, H.A., Auerbach, A.D., Friedman, H.S., Douglas, G.W., Devergie, A., Esperou, H., Thierry, D., Socie, G. & Lehn, P. (1989) Hemopoietic reconstitution in a patient with Fanconi's anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. New England Journal of Medicine, 321, 1174–1178.
  6. Gluckman, E. & Locatelli, F. (2000) Umbilical cord blood transplants. Current Opinion in Hematology, 7, 353–357.
  7. Gluckman, E. (2006) Cord blood transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 12, 808–812.
  8. Madrigal, J.A., Cohen, S.B.A., Gluckman, E. & Charron, D.J. (1997) Does cord blood transplantation results in lower graft-versus-host disease? It takes more than two to tango. Human Immunology, 56, 1–5.
  9. Rocha, V. & Locatelli, F. (2008) Searching for alternative donors of haematopoietic stem cell for paediatric patients. Bone Marrow Transplantation, 41, 207–214.
  10. Michel, G., Rocha, V., Chevret, S., Arcese, W., Chan, K.W., Filipovich, A., Takahashi, T.A., Vowels, M., Ortega, J., Bordigoni, P., Shaw, P.J., Yaniv, I., Machado, A., Pimentel, P., Fagioli, F., Verdeguer, A., Jouet, J.P., Diez, B., Ferreira, E., Pasquini, R., Rosenthal, J., Sievers, E., Messina, C., Iori, A.P., Garnier, F., Ionescu, I., Locatelli, F. & Gluckman, E.; Eurocord Group (2003) Unrelated cord blood transplantation for childhood acute myeloid leukemia: a Eurocord Group analysis. Blood, 102, 4290–4297.
  11. Staba, S.L., Escolar, M.L., Poe, M., Kim, Y., Martin, P.L., Szabolcs, P., Allison-Thacker, J., Wood, S., Wenger, D.A., Rubinstein, P., Hopwood, J.J., Krivit, W. & Kurtzberg, J. (2004) Cord-blood transplants from unrelated donors in patients with Hurler's syndrome. New England Journal of Medicine, 350, 1960–1969.
  12. Escolar, M.L., Poe, M.D., Provenzale, J.M., Richards, K.C., Allison, J., Wood, S., Wenger, D.A., Pietryga, D., Wall, D., Champagne, M., Morse, R., Krivit, W. & Kurtzberg, J. (2005) Trans-plantation of umbilical-cord blood in babies with infantile Krabbe's disease. New England Journal of Medicine, 352, 2069–2081.
  13. Gluckman, E., Rocha, V., Ionescu, I., Bierings, M., Harris, R.E., Wagner, J., Kurtzberg, J., Champagne, M.A., Bonfim, C., Bittencourt, M., Darbyshire, P., Fernandez, M.N., Locatelli, F. & Pasquini, R.; Eurocord-Netcord and EBMT. (2007) Results of unrelated cord blood transplant in Fanconi anemia patients: risk factor analysis for engraftment and survival. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 13, 1073–1082.
  14. Locatelli, F., Rocha, V., Reed, W., Bernaudin, F., Ertem, M., Grafakos, S., Brichard, B., Li, X., Nagler, A., Giorgiani, G., Haut, P.R., Brochstein, J.A., Nugent, D.J., Blatt, J., Woodard, P., Kurtzberg, J., Rubin, C.M., Miniero, R., Lutz, P., Raja, T., Roberts, I., Will, A.M., Yaniv, I., Vermylen, C., Tannoia, N., Garnier, F., Ionescu, I., Walters, M.C., Lubin, B.H. & Gluckman, E.; Eurocord Transplant Group. (2003) Related umbilical cord blood transplantation in patients with thalassemia and sickle cell disease. Blood, 101, 2137–2143.
  15. Martin, P.L., Carter, S.L., Kernan, N.A., Sahdev, I., Wall, D., Pietryga, D., Wagner, J.E. & Kurtzberg, J. (2006) Results of the Cord Blood Transplantation Study (COBLT): outcomes of unrelated donor umbilical cord blood transplantation in pediatric patients with lysosomal and peroxisomal storage diseases. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 12, 184–194.
  16. Barker, J.N., Davies, S.M., DeFor, T., Ramsay, N.K., Weisdorf, D.J. & Wagner, J.E. (2001) Survival after transplantation of unrelated donor umbilical cord blood is comparable to that of human leukocyte antigen-matched unrelated donor bone marrow: results of a matched-pair analysis. Blood, 97, 2957–2961.
  17. Rocha, V., Cornish, J., Sievers, E.L., Filipovich, A., Locatelli, F., Peters, C., Remberger, M., Michel, G., Arcese, W., Dallorso, S., Tiedemann, K., Busca, A., Chan, K.W., Kato, S., Ortega, J., Vowels, M., Zander, A., Souillet, G., Oakill, A., Woolfrey, A., Pay, A.L., Green, A., Garnier, F., Ionescu, I., Wernet, P., Sirchia, G., Rubinstein, P., Chevret, S. & Gluckman, E. (2001) Comparisons of outcomes of unrelated bone marrow and umbilical cord blood transplants in children with acute leukaemia. Blood, 97, 2962–2971.
  18. Eapen, M., Rubinstein, P., Zhang, M.J., Stevens, C., Kurtzberg, J., Scaradavou, A., Loberiza, F.R., Champlin, R.E., Klein, J.P., Horowitz, M.M. & Wagner, J.E. (2007) Outcomes of transplantation of unrelated donor umbilical cord blood and bone marrow in children with acute leukaemia: a comparison study. Lancet, 369, 1947–1954.
  19. Hwang, W.Y., Samuel, M., Tan, D., Koh, L.P., Lim, W. & Linn, Y.C. (2007) A meta-analysis of unrelated donor umbilical cord blood transplantation versus unrelated donor bone marrow trans-plantation in adult and pediatric patients. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 13, 444–453.
  20. Kurtzberg, J., Prasad, V.K., Carter, S.L., Wagner, J.E., Baxter-Lowe, L.A., Wall, D., Kapoor, N., Guinan, E.C., Feig, S.A., Wagner, E.L. & Kernan, N.A.; COBLT Steering Committee. (2008) Results of the Cord Blood Transplantation Study (COBLT): clinical outcomes of unrelated donor umbilical cord blood transplantation in pediatric patients with hematologic malignancies. Blood, 112, 4318–4327.
  21. Rubinstein, P., Carrier, C., Scaradavou, A., Kurtzberg, J., Adamson, J., Migliaccio, A.R., Berkowitz, R.L., Cabbad, M., Dobrila, N.L., Taylor, P.E., Rosenfield, R.E. & Stevens, C.E. (1998) Outcomes among 562 recipients of placental-blood transplants from unrelated donors. New England Journal of Medicine, 339, 1565–1577.
  22. Wagner, J.E., Barker, J.N., DeFor, T.E., Baker, K.S., Blazar, B.R., Eide, C., Goldman, A., Kersey, J., Krivit, W., MacMillan, M.L., Orchard, P.J., Peters, C., Weisdorf, D.J., Ramsay, N.K. & Davies, S.M. (2002) Transplantation of unrelated donor umbilical cord blood in 102 patients with malignant and nonmalignant diseases: influence of CD34 cell dose and HLA disparity on treatment-related mortality and survival. Blood, 100, 1611–1618.
  23. Gluckman, E., Rocha, V., Arcese, W., Michel, G., Sanz, G., Chan, K.W., Takahashi, T.A., Ortega, J., Filipovich, A., Locatelli, F., Asano, S., Fagioli, F., Vowels, M., Sirvent, A., Laporte, J.P., Tiedemann, K., Amadori, S., Abecassis, M., Bordigoni, P., Diez, B., Shaw, P.J., Vora, A., Caniglia, M., Garnier, F., Ionescu, I., Garcia, J., Koegler, G., Rebulla, P. & Chevret, S.; Eurocord Group. (2004) Factors associated with outcomes of unrelated cord blood transplant: guidelines for donor choice. Experimental Hematology, 32, 397–407.
  24. Gluckman, E., Rocha, V., Boyer-Chammard, A., Locatelli, F., Arcese, W., Pasquini, R., Ortega, J., Souillet, G., Ferreira, E., Laporte, J.P., Fernandez, M. & Chastang, C. (1997) Outcome of cord blood transplantation from related and unrelated donors. Eurocord Transplant Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group. New England Journal of Medicine, 337, 373–381.
  25. Capmany, G., Quero, S., Cancelas, J.A. & Garcia, J. (1999) Short term, serum free, static culture of cord blood derived CD34+ cells: effects of FLT3-L and MIP-1 alpha on in vitro expansion of hematopoietic progenitor cells. Haematologica, 84, 675–682.
  26. Piacibello, W., Sanavio, F., Severino, A., Danè, A., Gammaitoni, L., Fagioli, F., Perissinotto, E., Cavalloni, G., Kollet, O., Lapidot, T. & Aglietta, M. (1999) Engraftment in nonobese diabetic severe combined immunodeficient mice of human CD34+ cord blood cells after ex-vivo expansion evidence for the amplification and self-renewal of repopulating stem cells. Blood, 93, 3736–3749.
  27. Peled, T., Landau, E., Prus, E., Treves, A., Nagler, A. & Fibach, E. (2002) Cellular copper content modulates differentiation and self-renewal in cultures of cord blood-derived CD34+ cells. British Journal of Haematology, 116, 655–661.
  28. Köegler, G., Nurnberger, J., Fisher, J., Niehues, T., Somville, T., Göbel, U. & Wernet, P. (1999) Simultaneous cord blood transplantation of ex-vivo expanded together with non-expanded cells for high-risk leukemia. Bone Marrow Transplantation, 24, 397–403.
  29. Jaroscak, J., Goltry, K., Smith, A., Waters-Pick, B., Martin, P.L., Driscoll, T.A., Howrey, R., Chao, N., Douville, J., Burhop, S., Fu, P. & Kurtzberg, J. (2003) Augmentation of umbilical cord blood (UCB) transplantation with ex vivo-expanded UCB cells: results of a phase 1 trial using the AastromReplicell System. Blood, 101, 5061–5067.
  30. De Lima, M., McMannis, J., Gee, A., Komanduri, K., Couriel, D., Andersson, B.S., Hosing, C., Khouri, I., Jones, R., Champlin, R., Karandish, S., Sadeghi, T., Peled, T., Grynspan, F., Daniely, Y., Nagler, A. & Shpall, E.J. (2008) Transplantation of ex vivo expanded cord blood cells using the copper chelator tetraethylenepentamine: a phase I/II clinical trial. Bone Marrow Transplantation, 41, 771–778.
  31. Barker, J.N., Weisdorf, D.J., DeFor, T.E., Blazar, B.R., McGlave, P.B., Miller, J.S., Verfaillie, C.M. & Wagner, J.E. (2005) Transplantation of 2 partially HLA-matched umbilical cord blood units to enhance engraftment in adults with hematological malignancy. Blood, 105, 1343–1347.
  32. Majhail, N.S., Brunstein, C.G. & Wagner, J.E. (2006) Double umbilical cord blood transplantation. Current Opinion in Immunology, 18, 571–575.
  33. Ballen, K.K., Spitzer, T.R., Yeap, B.Y., McAfee, S., Dey, B.R., Attar, E., Haspel, R., Kao, G., Liney, D., Alyea, E., Lee, S., Cutler, C., Ho, V., Soiffer, R. & Antin, J.H. (2007) Double unrelated reduced-intensity umbilical cord blood transplantation in adults. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 13, 82–89.
  34. De Lima, M., St John, L.S., Wieder, E., Lee, M.S., McMannis, J., Karandish, S., Giralt, S., Beran, M., Couriel, D., Korbling, M., Bibawi, S., Champlin, R. & Komanduri, K.V. (2002) Double-chimerism after transplantation of two human leukocyte antigen mismatched, unrelated cord blood units. British Journal of Haematology, 119, 773–776.
  35. Macmillan, M.L., Weisdorf, D.J., Brunstein, C.G., Cao, Q., DeFor, T.E., Verneris, M.R., Blazar, B.R. & Wagner, J.E. (2009a) Acute graft-versus-host disease after unrelated donor umbilical cord blood transplantation: analysis of risk factors. Blood, 113, 2410–2415.
  36. Wilson, A. & Trumpp, A. (2006) Bone-marrow haematopoietic-stem-cell niches. Nature Reviews. Immunology, 6, 93–106.
  37. Locatelli, F., Maccario, R. & Frassoni, F. (2007) Mesenchymal stromal cells, from indifferent spectators to principal actors. Are we going to witness a revolution in the scenario of allograft and immune-mediated disorders? Haematologica, 92, 872–877.
  38. Maccario, R., Podestà, M., Moretta, A., Cometa, A., Comoli, P., Montagna, D., Daudt, L., Ibatici, A., Piaggio, G., Pozzi, S., Frassoni, F. & Locatelli, F. (2005) Interaction of human mesenchymal stem cells with cells involved in alloantigen-specific immune response favors the differentiation of CD4+ T-cell subsets expressing a regulatory/suppressive phenotype. Haematologica, 90, 516–525.
  39. Aggarwal, S. & Pittinger, M.F. (2005) Human mesenchymal stem cells modulate alloantigen immune cell responses. Blood, 105, 1815–1822.
  40. Almeida-Porada, G., Flake, A.W., Glimp, H.A. & Zanjani, E.D. (1999) Cotransplantation of stroma results in enhancement of engraftment and early expression of donor hematopoietic stem cells in utero. Experimental Hematology, 27, 1569–1575.
  41. Noort, W.A., Kruisselbrink, A.B., in't Anker, P.S., Kruger, M., van Bezooijen, R.L., de Paus, R.A., Heemskerk, M.H., Löwik, C.W., Falkenburg, J.H., Willemze, R. & Fibbe, W.E. (2002) Mesenchymal stem cells promote engraftment of human umbilical cord blood-derived CD34+ cells in NOD/SCID mice. Experimental Hematology, 30, 870–878.
  42. Anker, P.S., Noort, W.A., Kruisselbrink, A.B., Scherjon, S.A., Beekhuizen, W., Willemze, R., Kanhai, H.H. & Fibbe, W.E. (2003) Nonexpanded primary lung and bone marrow-derived mesenchymal cells promote the engraftment of umbilical cord blood-derived CD34+ cells in NOD/SCID mice. Experimental Hematology, 31, 881–889.
  43. Lazarus, H.M., Koc, O.N., Devine, S.M., Curtin, P., Maziarz, R.T., Holland, H.K., Shpall, E.J., McCarthy, P., Atkinson, K., Cooper, B.W., Gerson, S.L., Laughlin, M.J., Loberiza, Jr, F.R., Moseley, A.B. & Bacigalupo, A. (2005) Cotransplantation of HLA-identical sibling culture-expanded mesenchymal stem cells and hematopoietic stem cells in hematologic malignancy patients. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 11, 389–398.
  44. Ball, L.M., Bernardo, M.E., Roelofs, H., Lankester, A., Cometa, A., Egeler, M.R., Locatelli, F. & Fibbe, W.E. (2007) Co-transplantation of ex vivo expanded mesenchymal stem cells accelerates lymphocyte recovery and may reduce the risk of graft failure in haplo-identical hematopoietic stem cell transplantation. Blood, 110, 2764–2767.
  45. Kim, D.W., Chung, Y.J., Kim, T.G., Kim, Y.L. & Oh, I.H. (2004) Cotransplantation of third-party mesenchymal stromal cells can alleviate single-donor predominance and increase engraftment from double cord transplantation. Blood, 103, 1941–1948.
  46. Macmillan, M.L., Blazar, B.R., DeFor, T.E. & Wagner, J.E. (2009b) Transplantation of ex-vivo culture-expanded parental haploidentical mesenchymal stem cells to promote engraftment in pediatric recipients of unrelated donor umbilical cord blood: results of a phase I–II clinical trial. Bone Marrow Transplantation, 43, 447–454.
  47. Van der Loo, J.C. & Ploemacher, R.E. (1995) Marrow- and spleen-seeding efficiencies of all murine haematopoietic stem cell subsets are decreased by preincubation with haematopoietic growth factors. Blood, 85, 2598–2606.
  48. Castello, S., Podesta, M., Menditto, V.G., Ibatici, A., Pitto, A., Figari, O., Scarpati, D., Magrassi, L., Bacigalupo, A., Piaggio, G. & Frassoni, F. (2004) Intra-bone marrow injection of bone marrow and cord blood cells: an alternative way of transplantation associated with a higher seeding efficiency. Experimental Hematology, 32, 782–787.
  49. Frassoni, F., Gualandi, F., Podestà, M., Raiola, A.M., Ibatici, A., Piaggio, G., Sessarego, M., Sessarego, N., Gobbi, M., Sacchi, N., Labopin, M. & Bacigalupo, A. (2008) Direct intrabone transplant of unrelated cord-blood cells in acute leukaemia: a phase I/II study. Lancet Oncology, 9, 831–839.
  50. El-Badri, N.S., Wang, B.Y., Cherry, P. & Good, R.A. (1998) Osteoblasts promote engraftment of allogeneic haematopoietic stem cells. Experimental Hematology, 26, 110–116.
  51. Aversa, F., Tabilio, A., Velardi, A., Cunningham, I., Terenzi, A., Falzetti, F., Ruggeri, L., Barbabietola, G., Aristei, C., Latini, P., Reisner, Y. & Martelli, M.F. (1998) Treatment of high-risk acute leukemia with T-cell-depleted stem cells from related donors with one fully mismatched HLA haplotype. New England Journal of Medicine, 339, 1186–1193.
  52. Bautista, G., Cabrera, J.R., Regidor, C., Fore´s, R., Garcıa-Marco, J.A., Ojeda, E., Sanjua´n, I., Ruiz, E., Krsnik, I., Navarro, B., Gil, S., Magro, E., de Laiglesia, A., Gonzalo-Daganz, R., Martın-Donaire, T., Rico, M., Milla´n, I. & Fernandez, M.N. (2009) Cord blood transplants supported by co-infusion of mobilized hematopoietic stem cells from a third-party donor. Bone Marrow Transplantation, 43, 365–373.
  53. Lum, L.G. (1987) The kinetics of immune reconstitution after human marrow transplantation. Blood, 69, 369–380.
  54. Parkman, R. & Weinberg, K.I. (1997) Immunological reconstitution following bone marrow transplantation. Immunological Reviews, 157, 73–78.
  55. Hazenberg, M.D., Otto, S.A., de Pauw, E.S., Roelofs, H., Fibbe, W.E., Hamann, D. & Miedema, F. (2002) T-cell receptor excision circle and T-cell dynamics after allogeneic stem cell transplantation are related to clinical events. Blood, 99, 3449–3453.
  56. Szabolcs, P. & Niedzwiecki, D. (2007) Immune reconstitution after unrelated cord blood transplantation. Cytotherapy, 9, 111–122.
  57. Moretta, A., Maccario, R., Fagioli, F., Giraldi, E., Busca, A., Montagna, D., Miniero, R., Comoli, P., Giorgiani, G., Zecca, M., Pagani, S. & Locatelli, F. (2001) Analysis of immune reconstitution in children undergoing cord blood transplantation. Experimental Hematology, 29, 371–379.
  58. Niehues, T., Rocha, V., Filipovich, A.H., Chan, K.W., Porcher, R., Michel, G., Ortega, J.J., Wernet, P., Göbel, U., Gluckman, E. & Locatelli, F. (2001) Factors affecting lymphocyte subset reconstitution after either related or unrelated cord blood transplantation in children – a Eurocord analysis. British Journal of Haematology, 114, 42–48.
  59. Montagna, D., Locatelli, F., Moretta, A., Lisini, D., Previderè, C., Grignani, P., DeStefano, P., Giorgiani, G., Montini, E., Pagani, S., Comoli, P. & Maccario, R. (2004) T Lymphocytes of recipient origin may contribute to the recovery of specific immune response towards viruses and fungi in children given cord blood transplantation. Blood, 103, 4322–4329.
  60. Locatelli, F., Rocha, V., Chastang, C., Arcese, W., Michel, G., Abecasis, M., Messina, C., Ortega, J., Badell-Serra, I., Plouvier, E., Souillet, G., Jouet, J.P., Pasquini, R., Ferreira, E., Garnier, F. & Gluckman, E. (1999) Factors associated with outcome after cord blood transplantation in children with acute leukaemia. Blood, 93, 3662–3671.
  61. Saavedra, S., Sanz, G.F., Jarque, I., Moscardó, F., Jiménez, C., Lorenzo, I., Martín, G., Martínez, J., De La Rubia, J., Andreu, R., Mollá, S., Llopis, I., Fernández, M.J., Salavert, M., Acosta, B., Gobernado, M. & Sanz, M.A. (2002) Early infections in adult patients undergoing unrelated donor cord blood transplantation. Bone Marrow Transplantation, 30, 937–943.
  62. Locatelli, F., Comoli, P., Montagna, D., Rossi, F., Daudt, L. & Maccario, R. (2004) Innovative approaches of adoptive immune cell therapy in paediatric recipients of haematopoietic stem cell transplantation. Best Practice & Research Clinical Haematology, 17, 479–492.
  63. Perruccio, K., Tosti, A., Burchielli, E., Topini, F., Ruggeri, L., Carotti, A., Capanni, M., Urbani, E., Mancusi, A., Aversa, F., Martelli, M.F., Romani, L. & Velardi, A. (2005) Transferring functional immune responses to pathogens after haploidentical hematopoietic transplantation. Blood, 106, 4397–4406.
  64. Feuchtinger, T., Matthes-Martin, S., Richard, C., Lion, T., Fuhrer, M., Hamprecht, K., Handgretinger, R., Peters, C., Schuster, F.R., Beck, R., Schumm, M., Lotfi, R., Jahn, G. & Lang, P. (2006) Safe adoptive transfer of virus-specific T-cell immunity for the treatment of systemic adenovirus infection after allogeneic stem cell transplantation. British Journal of Haematology, 134, 64–76.
  65. Comoli, P., Basso, S., Zecca, M., Pagliara, D., Baldanti, F., Bernardo, M.E., Barberi, W., Moretta, A., Labirio, M., Paulli, M., Furione, M., Maccario, R. & Locatelli, F. (2007) Preemptive treatment of EBV-related post-transplant lymphoproliferative disorders after pediatric haploidentical stem cell transplantation. American Journal of Transplantation, 7, 1648–1655.
  66. Langrish, C.L., Buddle, J.C., Thrasher, A.J. & Goldblatt, D. (2002) Neonatal dendritic cells are intrinsically biased against Th-1 immune responses. Clinical and Experimental Immunology, 128, 118–123.
  67. Marchant, A. & Goldman, M. (2005) T cell-mediated immune responses in human newborns: ready to learn? Clinical and Experimental Immunology, 141, 10–18.
  68. Park, K.D., Marti, L., Kurtzberg, J. & Szabolcs, P. (2006) In vitro priming and expansion of cytomegalovirus-specific Th1 and Tc1 T cells from naive cord blood lymphocytes. Blood, 108, 1770–1773.
  69. Hanley, P.J., Cruz, C.R., Savoldo, B., Leen, A.M., Stanojevic, M., Khalil, M., Decker, W., Molldrem, J.J., Liu, H., Gee, A.P., Rooney, C.M., Heslop, H.E., Dotti, G., Brenner, M.K., Shpall, E.J. & Bollard, C.M. (2009) Functionally active virus-specific T-cells that target CMV, adenovirus and EBV can be expanded from naive T-cell populations in cord blood and will target a range of viral epitopes. Blood, 114, No. 9, pp. 1958-1967.
  70. Serrano, L.M., Pfeiffer, T., Olivares, S., Numbenjapon, T., Bennitt, J., Kim, D., Smith, D., McNamara, G., Al-Kadhimi, Z., Rosenthal, J., Forman, S.J., Jensen, M.C. & Cooper, L.J.N. (2006) Differentiation of naive cord-blood T cells into CD19-specific cytolytic effectors for post-transplantation adoptive immunotherapy. Blood, 107, 2643–2652.

О.Г. Хурцилава, А.Б. Смолянинов, Ф.П. Романюк, Д.А. Иволгин, Ш.Ф. Адылов, О.В. Тюмина